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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT
Nom : ……………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………
Date et Lieu de naissance: ………………………………………………………………
Dates des Vaccinations (BCG et Pentacoq obligatoire) :… ………………………….
..................................................................................................................................
Problèmes de Santé à signaler : ……………………………………………………….
Adresse principale : ……………………………………………………………………………
…………… …………………………………………………………………………………
Adresse de vacances : ……………………………………………………………………
Téléphone de vacances :……………………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS
Nom et prénom du Père : ……………………………………………………………………
Nom et prénom de la Mère : …………………………………………………………………
Personne à contacter en cas d'urgence (si autre que les parents)
............ ………………………………...................Téléphone
: …………………………
Personnes autorisées à reprendre l'enfant (si autres que
les parents)
Noms et prénoms : …………………………………………………………………………
..............................................................................................................................................
AUTORISATION
Je soussigné(e) M, Mme …………………………………….père,
mère, tuteur*
autre (préciser)…………………………………………………………………
de l'enfant…………………………………………………………………
1. Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur
de la garderie des Chavants et l'approuve sans réserve.
2. Autorise la garderie des Chavants à prendre toutes les dispositions
nécessaires en cas d'accident ou de problème grave ( soins
par un médecin ou hospitalisation ).
Date et signature : ........................
* : rayer la mention inutile
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